Uw gegevens
Uw polisnummer
Kenteken verzekerde voertuig
-
-
Naam
Voorletter(s)
Man
Vrouw
Adres
Postcode, Woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Schadegegevens
Schadedatum
-
-
Hoe bent u verzekerd?
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco (all risks)
Heeft u via Bulle assurantiën een
verhaalsbijstanddekking?
Ja
Nee
Geschat schadebedrag
Door welke reden en waar is het voertuig beschadigd?
Aanvinken wat van toepassing is, meerdere opties zijn mogelijk.
aanrijding
aanrijding met dieren
brand
hagel
storm
slippen
vandalisme / molest
inbraak / braak
diefstal met braak
diefstal partieel
omslaan
verkeer
Wie is volgens u aansprakelijk?
niet bekend
tegenpartij
verzekerde zelf
Waarom acht u de tegenpartij
aansprakelijk?
Gegevens reparateur
Naam
Adres
Postcode, Woonplaats
Telefoon
Wanneer staat het voertuig bij de reparateur?
reeds bij reparateur
voertuig staat voor expertise bij reparateur
op datum
-
-
Beknopte omschrijving toedracht / opmerkingen: